szakrendel intézet szakorvosa által kiadott.................... számú igazolás/zárójelentés, vagy a Tanulási Képességet Vizsgáló Szakért Bizottság számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége/fogyatékossága miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható id tartama: 3 hónapnál hosszabb, vagy 3 hónapnál rövidebb. Dátum:..................................... P. H........................................ háziorvos aláírása Tájékoztató az ápolási díj iránti kérelemhez kiadott orvosi igazoláshoz (1993. évi III. tv. 40-44 §-aihoz) Súlyosan fogyatékos személy az, akinek a. ) segédeszközzel vagy m téti úton nem korrigálható módon látóképessége teljesen hiányzik, vagy aliglátóként minimális látásmaradvánnyal rendelkezik, és ezért kizárólag tapintó halló életmód folytatására képes, b. )
KÉRELEM az ápolási díj megállapítására / felülvizsgálatára I. Az ápolást végz személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok: Neve: ü... Anyja neve:. Szül. hely, év, hó, hap:. Lakcíme:. Tartózkodási helye: TAJ száma: Adószáma:.. Az ápolt személlyel való rokonsági kapcsolat:. Telefonszám (nem kötelez megadni).. Bankszámlaszám (akor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri):... A folyószámlát vezet pénzintézet neve:. Családi állapota: hajadon, n tlen, n s, férjes, elvált, özvegy, élettársi Magánnyugdíj pénztári tag-e: igen nem (ha igen mellékelni kell) 2. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: a. ) Az ápolási díj megállapítását arra való tekintettel kérem, hogy az ápolt személy: Súlyosan fogyatékos Fokozott ápolást igényl súlyosan fogyatékos 18 éven aluli tartósan beteg 18. életévét betöltött tartósan beteg Ha a fokozott ápolást igényl súlyosan fogyatékos személyre való tekintettel kérem a magasabb összeg ápolási díj megállapítását, egyben tudomásul veszem az ezzel kapcsolatos vizsgálat elvégzésének szükségességét.